事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B2A3DE34646C96
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4日前に中止になっていたラシックス、アルダクトンが定期処方でdoで処方された。中止になった内服薬は付箋で中止で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2BC6983D89F66D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に投与中のドルミカムを指示濃度より薄く作成し投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4A22EDD9ACD0E6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族、児で管理していた持参薬のシングレアが前日になくなり、当日の夕から院内で処方した薬に切り替わる予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1168E27DAF80DE5C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、手術予定だった為(医師指示により)他院処方の持参薬を預かった。手術当日に入れる(開腹の)看護指示セット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118D552735FB22F3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児は術後ICUよりピレンゼール1日1回投与されており、帰室後も同様に投与指示が出されていた。PIMSで出され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H153A59BC793A8D8D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ(輸液)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15661371B84BE1CC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、血圧が高く昼内服のエナラプリル、アーチストを朝に内服するよう主治医より指示あり。 夜勤帯で朝内服する。夜勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H162DA2F4E17C5295
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時施行のへパリンカルシウムを実施しなかった。13時電子カルテ記載時に気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ACC201863F01BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴抜針となり、前日夕から抗生剤内服となった患者。当日14時過ぎに他看護師から右記の内容の報告を受ける。祖母よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B9CB9F7181238BE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
<入院患者の自己管理薬に関連したヒヤリ・ハット事例> 金曜日に転院してきた患者がベラサスを一包化として2錠2×...