事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048C2F29C1A0AF06
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者にサワシリンカプセル３Cp分３、５日分の処方が２枚出た。 ダブりかと思い処方医師に問い合わせをすると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E9E87D6A3C6FC0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬のアルロイドＧの内服をしていないことに受け持ち看護師が気付いた。食後１時間ほど経過しており、医師に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44EE1BCCAD607835
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院となる患者に退院処方を処方箋と確認して渡した。しかしその際に患者名と薬剤名は確認したが、処方番号や何日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44EE5073B6A9809D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値コントロールのため、医師の指示にて朝昼夕食前の血糖測定を実施しており、血糖値151以上から血糖値に応じて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46646F8FD6DD4F63
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一時間のみだったはずのヘパリン急速飽和が開始から８時間、そのままの速度で持続静注された。すなわち、低容量持続ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2991B8D8F4E46F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TIAで救急車にて来院され、ルート確保時口頭指示ソリターＴ３ ５００のところ、ソリター３号Ｇを輸液点滴した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E20A7F216347955
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時にソルデム３Ａ+１０％塩化ナトリウム１Ａ入りの点滴を交換し、１時過ぎに再度確認すると５時の線まで滴下落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75D4DFE3D1FC1C3E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬（セルシン）の飲みきり中止の指示を見落とし、当直医にて続き分を処方し、１回分追加で内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H879ACE803C4DFBF6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯看護師が、緊急入院となった患者の抗生剤が点滴準備台に置かれたままになっているのを発見し、投与忘れが発覚し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CA0DEBA1AFB30EB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時より、メインで投与しているフルカリック１号が交換であった。23時すぎより点滴作成を行った。そのとき業務は煩...
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