事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07215124C78A71D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
《自己管理薬》疼痛コントロールのため、オキシコンチン5mgを8時、20時で1錠ずつ内服していた。14時に外泊よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9EE5567DB2C6769
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
《自己管理薬》糖尿病があり、血糖自己測定、自己注射をしていたが、今日はぼんやりしていて2回注射をしてしまったと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFF06C3E979D5A91
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
休憩交代をしていた。担当看護師よりプレドパが完了でアラームが鳴ったら切り替え法で交換して欲しいと言われていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD456E7371894B20
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師がベッド上に薬が落ちているのを発見。朝内服しているレニベースが1錠落ちていた。いつの分かは確実な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A5805A1916B7C8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。本人より「本日朝分の薬をダブって飲んだかも。」と報告あり。 処方箋を確認すると、臨時薬で出され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2646739E7A439FCD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:30頃、病室で屈み込んでいる患者を発見。落とした内服薬(フロモックス)を拾おうとしていた。いつ落としたも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA24463F8DF4D51C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法処方間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF50E9CB4C3A32876
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗ガン剤投与前にイメンドカプセルを予定より遅れて内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H500468E94918668F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い(利尿薬・眼圧上昇防止薬 ダイアモックス)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1838BE8DB69BB40C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に2錠服用指示の内服薬を1錠与薬した