事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B1166C401F269F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。４時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上ＳｐＯ２＝７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3FEE6DE984FD1C9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児にて入院中の児、２０時のミルク前に内服（アプネカット、マクトンオイル）の準備を行い、児の元へ持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F4ED898D03E9190
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
注入時間に受け持ち児２人を緊急入院が入る直前に移動させていた。 呼吸器のベッド児と保育器の児であった。保育器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45196AB68A4C702F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の点滴残量の確認の際には、シリンジについたCカニューラとAカニューラは接続していた。しかし、その後20時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7C6135FB5C523A2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横隔膜ヘルニア修復術後で、ＮＯ療法施行中の患児。日勤帯１４時頃に医療ガスの業者がＮＯのボンベの補充に来た際、ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABE5E8A1742CFCA0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横隔膜ヘルニア修復術後、ＮＯ療法施行中の患児。ＳＡＴ低迷にて医師の処置介助についていたところ、１７時２８分に急...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E8A9752902AFB9A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに呼吸器チェックを行ったが、準夜帯始めに呼吸器のＰＩＰ設定値が変わっていることが発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB3CD6434C103C99
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
児は、服用していた薬は飲みきり中止ではなかったため、継続分の薬が必要であった。継続分の薬剤が病棟へあがってくる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0205837177B7BD44
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側注作成時に医師の手書き指示書を見ながら看護師二人で作成していたが、フロセミドと生理食塩水をミキシングしたとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2B39DD6C62064E8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOA2.1γ、0.2ml/hにてカテコラミン使用中の患者。夜勤帯から日勤帯への申し送り時、シリンジとルートの...
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