事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF8C4646B9ADEC46
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG術後8日目の患者を日勤帯で受け持った。9時56分にアルブミン25%50ml2瓶投与の指示が出た。一時指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB51AE526784A8BDB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分頃に人工呼吸器使用点検表に基づきチェックリストを行ったが、エアフィルターのキャップが開放されていない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA086CC34C794484
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右内頸よりCVライン(中心静脈)が留置され16時前に右側臥となり、CVラインの屈曲により輸液ポンプ閉塞アラーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC7A76FC83C63CEB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴基剤の流量が指示と違っていることに気付かず12時間経過した時点で発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9072389E0D59F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎のため、抗生剤が1日4回投与されている患者。3時9時15時21時のオーダーであったが、CPU上3時9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2A3EA332140AFAE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチンを投与する際に前後生食フラッシュすべきところを十分に確認せず、メインのソルデム1を早送りしてフラッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AF2205600F2009C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃管カテーテルから内服注入している患者。肺炎があり咳嗽もあるためムコダインDS50%が処方された。前日の夕から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE676D2F484CA81E4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓術後の小児の患者を日勤で受け持った。夜勤勤務者とのダブルチェックのあとに、人工呼吸器のセンサーの位置がYピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E6AF4E3E18B1C10
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続血液浄化中で、ナファモスタット(320mg)+5%ブドウ糖液(40ml)を2.0ml/hで投与していた。0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C003374E21FDA06
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不安定狭心症で入院の患者。循環動態は不安定で循環血液量も減少している状況であり、昇圧剤及び血液製剤の使用とIA...