事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3205703E8620A482
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チームの看護師は休憩中であり、投与後もヒューマリンが入っていることの確認を行わなかった。翌日の日勤者が患者の血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0180383F89BB2E72
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤を生食20ｍｌで希釈する際、10ｍｌのシリンジを使用して目いっぱい吸引して希釈した。実施前に他看護師に指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30ACABBFE9897C86
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝受け持ち患者のワークシートを確認。その際、昼にインスリン（ノボリンＲ注フレックスペン4単位）があることがわか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD957423B498163E4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師の患者の抗生剤点滴を作成した際、５%ブドウ糖200mlで抗生剤を溶かすところを250mlでとかした。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6533AD669D406284
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発作性心房細動で来院した患者の診察、処置後サンリズム＋生食準備の口頭指示とカルテ記載があった。点滴カートから注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9052946D0EB704
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
極性をユニポーラペーシングからバイポーラペーシングに変えたところ、ペーシング出来ず、アレスト状態になった。極性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H479495704EEB5A80
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬化療法施行時、ミタゾラム導入にあたり、1.3ｍｌ注入の指示あり施行。声をかけ薬効を確認後、内視鏡を挿入しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA46A751A2D2FE72A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院する患児の点滴指示がソルデム３A ５００ｃｃであったが、１０００ｃｃと思い込み交換しようとしたところ 他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAA4EB5AC575BC2B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ECEF5A2F4FAF52C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者名・薬剤名・投与量・投与時間を確認した。当事者は投与直前にアバスチン400mg+生理食塩液100ｍｌを1時...
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