事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6CB1266B98DB87
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素吸入中の患者で多目的トイレに車椅子で移送した。車椅子に付いていた酸素ボンベにはバルブは開いていないが圧力計...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D0D66DAF9985E3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの未開栓
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B70B79CBF66DCE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
対極版の接続部が外れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H296016A5B8775B37
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素2LからNIPPVへ変更の指示あり。NIPPVに変えた後、酸素を流さなかったため、SPO2低下。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3374DC23367CFA8A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーを装着している患者さんで、不穏があり体動が多かった。 深夜勤務の看護師から日勤勤務の看護師に申し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36B15F21ECA96B18
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のSpO2モニターが82%まで低下しており、看護師が様子を見にいくと、患者はボンベカーを押して歩いており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F7C91D67E0A268D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプのラインの三方活栓を開かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H509F902E0A831A6B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟から血小板製剤を取りに看護師が緊急検査にきた。依頼されていた患者Aの血小板製剤を専用保管器から取り出し、払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67294A3A2B07D19F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F8CC25352594CB1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用