事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0071132CC1EC598D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴後に、経鼻カニューレをベッドサイドの酸素流量計に接続し、モニターを付け酸素流量を1Lに調節し、その場を離れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D630599613EFA9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアマット（アドバン）使用中。透析より帰室時、モニター装着しベッドの電源のみさしてベッドの高さを下げ、他用へと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C93EA53C44BE445
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は気管内挿管をしており、ニューポートの人工呼吸器を使用していた。日勤帯は呼吸状態が安定していたため、人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AED1137F7CDC717
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時血流ポンプの自動スイッチの押し忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35593829A9B1B327
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
順夜勤務時、セミナイト患者使用後の機器洗浄時、除水ポンプ異常発生。除水ポンプ異常の多くは、ポンプシリンダーのU...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A1F160137008519
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素残量の未確認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B85E57AAF2EA8ED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドブポンシリンジの残量アラームがなり確認するが、残量はあるため、シリンジポンプを確認したら押子がつばにはまって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H720C7473D8805EDE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼休憩のため交代で患者を担当していた看護師より、チャンバー内に水が溜まっていないことを 指摘された。チャンバー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H781531FB263D344E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時30分から病室で耳鼻科医師により気管切開術を施行された。清潔操作での介助は耳鼻科研修医が担当した。14時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E824F4A8D0FC876
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、吸引の際に看護師２人で四肢を抑制していたが、患者の左手が看護師の抑制を振り切りそのまま自己抜管され...
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