事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08540E5795FDC605
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、外泊のため薬を渡そうとすると外泊したはずの薬が残っている事に気付く。薬を渡し間違えた事に気付き、10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0859F8716A0BDA40
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理しており、看護師は声掛けのみ行っていた。定期投薬のため手持ちの内服薬の残薬を確認したところ、ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088D966FCD88E348
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
尋常性乾癬に対し14時レミケード施行予定であった。13時にタリオンの内服指示があり、13時にタリオンを内服した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0964DED38D4866D7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV挿入となり、輸液内容が変更になった。本管は変更したが、ドパミンが開始になっていたのに気づかず開始が遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD024082B99DAD1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5D724F1C22C4F7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝薬の配薬時、処方箋に昨日の夕の配薬確認の判子が押していないことを発見する。薬の袋をみると、夕食後の内服薬が入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8BAFA5BA700AFB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後ロキソニンにて疼痛コントロール不良、夕からトラムセットに変更となる。2日後、寝前薬のトラムセット配薬時、残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F72479AC9FCEF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AD5442D486DFA61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時にナースコールで本人より背部痛の訴えあり。疼痛指示を確認したところ21時に実施するはずであった塩酸モルヒネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D126C642819AE96
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、内服薬を飲み忘れた。処方はオーダー入力のものと、手書き処方と2枚に分かれていた。他院で処方された薬を持参し...