事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061ECD70B9B90AC4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理をしていた患者。 夜勤帯で血圧が低くふらつきや嘔気があるという訴えがあり、主治医に黄棒で連絡していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2CBBE3F8D2DFD1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日後に持参薬がなくなるため、内服薬を処方してもらった。17時頃に内服が病棟に届いたので本人は不在であったが床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDE8FD926A9F4B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の昼より食事再開。血糖測定後、DT249にて指示に基づきスケースでHR4u皮下注射する。しかし、次の日夜勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2129D233801B99A3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40EEB731575303D2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の配薬確認時、バイアスピリンが重複していることに気がつかず、翌日患者に重複投与されてしまった。担当看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CDE201849ACF8D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服確認すると,ノイロトロピン,メチコバールを中止しており,持参薬(ニフェジピンCR(20)2T) 2×朝夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5720948E30BA343E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6260FCF20AF86343
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者に、内服確認すると残薬が合わない為重複内服したことが判明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71217E33A7CD34E4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
施設から入院になった患者で、医師からは持参薬続行指示があった。その際、夕食後は1包化され、グラマリールがホッチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84997444D0741ED8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院日、夕方より内服を自己管理していた。翌日朝、患者より朝の内服薬を重複して飲んでしまったと報告を受けた。