事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179B914A1C74F5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃バージャー病で入院中の患者の0.028gモルヒネ塩酸水80ml×4 20ml配薬中、床頭台の環境整備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180383F89BB2E72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を生食20mlで希釈する際、10mlのシリンジを使用して目いっぱい吸引して希釈した。実施前に他看護師に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08589C27C8077850
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
両変形性膝関節症にて左UKA施行した患者。手術当日は休日明けであった為、前日に献血グロベニンの薬品と血液製剤施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD3356A3DBA71CC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養の準備で内服薬を注入器に準備しているとき、ナースステーションに来客があった。他スタッフがいなかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2438E7E57D15D749
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時、点滴準備の際、ハイカリパックが必要であったが、見あたらなかった。探してみると、輸液ルートの空き箱に入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H283575CBAC48A8B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を準備する際に指示簿を見ていたが、ボトルに記載されていた薬剤名が本来「ルテオニン」であったが、「ウテメリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA8246C56D169BE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード500ml、トランサミン10ml 点滴静注1回/日 指示の側管点滴を9時に行う予定で、ワークシート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34A63CFB8FEFABF5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を準備する際に指示簿を見ていたが、ボトルに記載されていた薬剤名が本来「ルテオニン」であったが、「ウテメリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37043CF6F4310EBF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師へストック薬の申し送りをする時にマイスリ-1錠が不足していることに気づいた。 前日の夜勤看護師が請求...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B7F8185F6977DD5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬(ワソラン1錠・モニラック)の準備を忘れ、就寝前に内服が残っていることを夜勤看護師が発見したが、NGチ...