事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F67977E7F64D8AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で甲状腺癌の摘出術後1日目の女性患者を受け持った。その日は受け持ちとしてICUから再建手術で来られた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H172B49A535E833ED
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝硬変・肝がんで今回は浮腫の増悪と脳症で入院。当日担当看護師でモニラックシロッフ゜20mL/1回があることは知...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27DC941B4D42F98E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝検査があり、朝食摂取せず食後の薬をずらして内服するよう日勤より送りがあった。準夜で患者さんの内服が配薬box...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EDB3B0E801FD12D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が外出のため10時にナースステーションへ外出届を持ってきたが、担当看護師が処置中のため同チームの深夜勤の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30ACABBFE9897C86
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝受け持ち患者のワークシートを確認。その際、昼にインスリン(ノボリンR注フレックスペン4単位)があることがわか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DDF70EF08B3C6CA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45360CA7A308D3BF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間に入院した患者。翌朝内服が処方されたが、徐脈による眩暈症状があったため、主治医からサンリズムとメインテート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H483785EDDC2BA79C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜に交換する持続点滴に混注するブドウ糖50%2APが、未使用のまま注射カートに残っているのを日勤帯の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B799F23B941A267
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者管理でトラマールを4回/日に内服し、看護師は内服確認をおこなっていた。看護師は0時の内服確認を忘れた。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ABEA085D7A6922A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理し、内服後残薬チェックをしている患者。気分不良のため、薬を薬袋から出して欲しいと依頼がある。看...