事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0642913CFE3F4D7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でメソトレキセートを投与予定の患者で、治療当日の朝8時にダイアモックスを250mg投与しなければな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D071C0C9D7B8CB8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に心疾患があり、初回抗癌剤治療終了直後にて、身体的侵襲がある状況であった。日頃の歩行状態は問題なく、私たち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42D173FC2CD766EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日私は患者7名を受け持っていた。空いた時間に持参薬を一回分ずつホチキスでとめ、与薬カストにセットしていた。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H516DDBF33DF147A9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時頃患者より疼痛訴えあり。疼痛時指示あったため、薬剤使用としようとするも、当日分のパビナールをすべて使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54A7613C08F3D4BD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00 食前薬を患者のお膳に置いたときに夕食前の内服薬を渡していることに気がつく。回収し昼食前の内服を患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65E05D5CA386BBD0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯、22時に点滴を繋ぐための取り揃えを行っていた。患者Aに22時につなぐ抗生剤はユナシンのみであったが、翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84DEC11D0AF35DE8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養投与時に昼分の与薬時、本日が定期処方のカセット交換の日であり、処方箋には昼分と夕分の薬剤が組まれていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91C992D373BB99B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前の内服を、就寝薬と思いこみ、溶解してしまう。溶解した後に確認すると、食前薬であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B0AC46012037CA4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬の与薬準備で内服薬を確認していたところ、夕食後薬に処方のないプロマックD錠75mg1錠が薬袋に留めてあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7ECAC15C1E97F42
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎に対してプレドニンを内服中の患者。退院時処方として、プレドニンを減量した処方箋が出されていた。退院時処方薬...