事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040B5C2DCA268339
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープを、看護師管理にて毎日20時に貼付していたが、担当看護師が貼付・確認するのを失念した。翌日貼り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C40925A4D8AFFE6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリメピリドの予定開始日の前日の夕方に与薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4A22EDD9ACD0E6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族、児で管理していた持参薬のシングレアが前日になくなり、当日の夕から院内で処方した薬に切り替わる予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E043738FD15EEA5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
産褥4日目、38度5分の発熱あり子宮内感染の疑い有り、抗生剤の点滴が開始となったた。そのため自己管理の内服の抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142CC2A86F122D91
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理しており看護師にて残薬確認を行っている。朝食後薬の残薬を確認するとバファリン配合錠A81mgが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADCB4A576106C12
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にインスリンの注射を施行している患者で、本日の昼より自己注射指導の予定であった。患者に手技の説明にくるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BF940928D517E09
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝たきりで経管栄養を看護師の全介助で施行している患者の昼食時のビオスミン・パントシン酸・マーズレンを注入し忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2939C67A0B983CE3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬車の上の籠に開始薬を準備してセットしてあったが、当日朝から開始される薬が配薬車にセットされておらず、籠の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40688F419A9A0AEC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の巡回後、時間薬の有無の確認のために薬袋を見たが、昼食薬の投与前にもう一度薬袋を見た際に、朝食後薬の未投薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4145FE5B7F484B6D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で朝食後より再開予定のバクタを投薬車へ入れ忘れた。日勤看護師がリーダー席に薬が残っているのを発見し日勤帯...