事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040B5C2DCA268339
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フランドルテープを、看護師管理にて毎日２０時に貼付していたが、担当看護師が貼付・確認するのを失念した。翌日貼り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9A71ACA9438268
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院外薬局から連絡あり。患者が別の患者の処方箋を持参していた。正しく処方し直した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E954DBBE7A2BA4E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に、血液科で入院中の狭心症を既往に持つ患者Ａに貼付するはずのミニトロテープを患者確認を怠ったこと、また患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A5604454FF4DACE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支拡張症のためホクナリンテープ（２ｍｇ）を１日１枚貼付している患者。２０時に貼り替え予定であった。１９時３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F40633488FDF612
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
二回/日 ミリステープを1/8枚貼付する指示あり。18時テープをカットし貼付する際シートをはがしたが、波々にカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88B5B84EC215DCFC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は10時にフェントステープ交換があったが、看護師は忘れてて16：40頃気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D67E44F9297FD39
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養の患者に、他患者の内服薬（抗パーキンソン薬・抗凝固薬）を投与してしまった。１時間ほどして投与した薬袋を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A03324B940E4A56
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３時頃に受け持ち患者一覧を確認していたところ、寝前薬の水薬（デパケンシロップ、セルシンシロップ）の投与を忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C28359AAA739F8C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン、アスピリン、ルプラックが１包にまとまったものを内服していたが、入院時よりワーファリンのみ中止し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE7887833DA3BD54
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニトロダームTTSを貼付し、毎日交換している患者様であった。 朝、オーバビューにてその日の処置やケアを情報収集...
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