事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4E6489F495F705
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14:00ラウンド時、点滴の残りが600ｍｌであった。右側臥位になっている状態で、約50ｍｌ/ｈで滴下確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1A5D005C36422E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＳＡ菌血症が疑われ、バンコマイシンの点滴投与が開始となった。ワークシートにはバンコマイシン０．５Ｖ１瓶と生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FCCB7728488E6B7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤１２時に追加されたエルネオパ１号が投与されていたが、指示はエルネオパ２号だった。夜勤帯でラウンド時に気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA8246C56D169BE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード５００ｍｌ、トランサミン１０ｍｌ 点滴静注１回／日 指示の側管点滴を９時に行う予定で、ワークシート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA06F05457C2D9D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に投与している抗生剤を変更することになった。２１時よりアムビゾーム投与となり、医師と共に溶解し準備した。バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8224B11B6B707EAD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メイロン７％を基剤ルートから投与。（基剤無く、フェンタニル・ノボリンＲ・プレセデックス投与中）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EACD22E623DB333
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ2号を41.7ｍｌ／時でいくのだが、発見時12ｍｌ／時となっておりが200ｍｌ程度しか身体の中に入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB40AC86358306C83
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後管理中。6時施行予定でアルブミナーをCVライン側管より施行。指示書では側管より投与の指示であった。その後主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC07E03EF50B68BEC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓切除後であり絶食管理、高カロリー輸液中の患者に６時切り替えのための輸液を準備した。その際に、輸液バックは開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2B39DD6C62064E8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOA2.1γ、0.2ml/hにてカテコラミン使用中の患者。夜勤帯から日勤帯への申し送り時、シリンジとルートの...
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