事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0964DED38D4866D7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV挿入となり、輸液内容が変更になった。本管は変更したが、ドパミンが開始になっていたのに気づかず開始が遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F67977E7F64D8AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で甲状腺癌の摘出術後1日目の女性患者を受け持った。その日は受け持ちとしてICUから再建手術で来られた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180C3056AD91B83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はベニロンを23時から3時間かけて実施するように指示した。看護師は23時に訪室し実施しようとしたところ輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14608BB1160A9BE3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に側管静注のカタクロットを開始していたが、2時間後にナースコールあり他看護師が訪室すると、プラネクターに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F72479AC9FCEF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233A6C3D792A1AB0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管癌を罹患しており、ソルデム1とレミナロンの2本を、別ルート困難のため側管使用し1つの末梢ラインから投与して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392AEC90C347FEA2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりソルデム3A500ml20ml/H持続点滴中。2時間遅れていたため40ml/Hに速度調節する。その後車...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A16C9DBFC63E813
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時 セレネース1Ap+生食100mlと指示が出ていた。 深夜で注射薬の準備をする際に、深夜で実施するべき時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F754162BD721AA7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり訪室すると、「これ(夕食後薬を指し)同じ種類のやつがあるんだけど、多く飲み過ぎじゃない?」と話...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40D3A5751F6909A0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PET?CT予定であった患者.6時より2?(1)生理食塩水500mlを5時間で投与とワークシートにあり,2?(...