事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D323C0808B2604
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹痛の訴えのある患者に、指示のあった「ブチルスコポラミン臭化物20mg+生食20ml」をすべきところを、「ニカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26363E2E1BEBDE25
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢からラクテック20ml/H投与指示。手落としにて投与中。 21時まで予定通り投与されていることを確認。 2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CB305C328677CA1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
GBS陽性の妊婦には、児への産道感染を防ぐために陣痛開始後、児娩出までセファゾリン2g(2回目以降はセファゾリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D071C0C9D7B8CB8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に心疾患があり、初回抗癌剤治療終了直後にて、身体的侵襲がある状況であった。日頃の歩行状態は問題なく、私たち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A0A7DD6B2D778DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴更新時間より少し早めになくなってしまったため、開通のダブルチェックを他看護師と行わず点滴を更新した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63A31CFEDF0081D1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬配薬時、オパルモンの残薬が1錠多いことを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65E481196E7C6053
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
SPD職員が緊急臨時注射せんでの注射剤払出の際、抗D人免疫グロブリン注を払い出すところ、HBグロブリンを取りそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67F484D8DD916276
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体止めの側管点滴終了時に、本体の開始を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68DBFA3FE56EBFD5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの濃度を間違えて作成した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69461024F6CC2FD5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌・骨メタにて放射線化学療法施行中の患者。抗癌剤治療後骨髄抑制ありグランシリンジ、抗生剤投与中であった。午前...