事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADCB4A576106C12
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にインスリンの注射を施行している患者で、本日の昼より自己注射指導の予定であった。患者に手技の説明にくるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDE8FD926A9F4B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の昼より食事再開。血糖測定後、DT249にて指示に基づきスケースでHR4u皮下注射する。しかし、次の日夜勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C696157823C45D9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンのスライディングを中止していた患者に、インスリンを皮下注射してしまった。Drより指摘があり、発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F2B886A5C677E7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝にランタス10単位を自己管理で注射していた患者。血糖測定も自力で行えるが、朝に採血があり、その血液を使用して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35A66A47670A238D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため血糖測定一日3回 定期打ちインシュリン28?0?4実施中である。経管栄養管理中である。熱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H498907DEF6034F54
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49ECAF9EEE329A36
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖自己測定・自己注射の患者。 21時に、血糖275、と聞き、スケール指示のヒューマリンR2単位をNsで施行。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52D8719C1E13C440
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定およびインスリン未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H561FDD0C5F02E7D0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はヒューマリンRを毎食前に施行していた。本日昼食後患者は「食前のインスリンを打っていない」と言って来る。医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DEF22BF507A894C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病合併妊娠で血糖コントロール中の患者。病識がやや乏しい血糖自己測定、インスリンペン手技はほぼ自立していた。...