事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147217A01A944F9A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
払出注射の調剤時、薬剤とラベルの照合を怠った。鑑査者も発見できず、病棟へ搬送された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18815CEBAFA27F47
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食50mlの処方であったが、5%糖液50mlを交付した。看護師が気が付いて未然防止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CE1D74F004406B5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時に点滴交換を行った際、点滴速度が変更になっているのを気づかずに前日の指示のまま点滴を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H220E202EEA3AFD49
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
コートロシンZ筋注0.5mg 1A 0.015mg/kg 1回の処方で、コートロシン注0.25mgを調剤した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31501F427F7D01EB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペンタジン処方であるがアタラックスPを交付した。看護師が気が付いて未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4381CC2B251D71D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一患者の同一日に、同一内容の化学療法剤が処方されていたが、重複しているとは考えずに調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54B091B1611ACA8F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン+アリムタ療法の患者の薬剤のミキシングを行った。ミキシング中に輸液更新で呼ばれて作業を中断し、本来で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H589A522E0DA6D0C4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療薬レミケードと前投薬ソルコーテフが別処方であった。薬剤部で調剤様に処方箋を発行する際にレミケードのみを発行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60077DD497FAA4F9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時半、10%大塚食塩注20mLのところに10%大塚糖液20mLが調剤されていたと病棟看護師より連絡があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F63C576E4D8FEC1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
静注用キシロカイン2%の調剤に対しキシロカイン注ポリアンプ1%を調剤し、鑑査でも気付くことができずに病棟に払い...