事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FCCB7728488E6B7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤12時に追加されたエルネオパ1号が投与されていたが、指示はエルネオパ2号だった。夜勤帯でラウンド時に気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2038676A25C3BF01
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
診療を行った際、眠剤の持ち越しが考えられたため半減期の短い薬物としてセロクエルの処方をICU医師に提案した。セ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26363E2E1BEBDE25
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢からラクテック20ml/H投与指示。手落としにて投与中。 21時まで予定通り投与されていることを確認。 2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AD81F81A169D72B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬BOXへの配薬忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B85E57AAF2EA8ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドブポンシリンジの残量アラームがなり確認するが、残量はあるため、シリンジポンプを確認したら押子がつばにはまって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5229749C37F7C9AA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器サーボIのヒーターワイヤーの1つは、滅菌消毒に出してはいけないが、中材から戻って来たら、他の滅菌物と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H659D7AD6F977E673
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯分の昼の内服確認をした所、指示簿上では定期薬に塩酸ピルジカイニド(=サンリズム)、臨時薬にサンリズムの表...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68DBFA3FE56EBFD5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの濃度を間違えて作成した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F40633488FDF612
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
二回/日 ミリステープを1/8枚貼付する指示あり。18時テープをカットし貼付する際シートをはがしたが、波々にカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CE363C2B05F3BA7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPのヘリウムガスボンベの栓が半開きであったため、ヘリウム残量が正確に感知されていなかった。