事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21681E4F9223FBAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析患者であり、処方箋は透析室にあった。定期処方があり、その中に術後より中止されていた薬剤があった。処方箋を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45B8953CCC6CDBE4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸がんで結腸切除予定の患者。術前指示にAラインシングルの作成の指示が出ていたため、準備していた。ヘパリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51AF7565A4FB958D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が指示コメントに書いてあることは理解できていたが、準備の時点では忘れてしまっていた。ピンク箋には看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B99D095ACF7FE17
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来注射業務中、まだ来院していない患者の注射を、準備した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H776C0D87CE7D336C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射患者が2人きていると勘違いした。一つには、注射指示書があったが、もう一つには、ないのでおかしいと思いながら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87572F7BAF049323
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
後腹膜腫瘍の女性患者。糖尿病の既往があり、食前に血糖チェックを行っていた。患者は絶食中で高カロリー輸液を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8CD4B262360EF3D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
GEM今回三回目投与。日曜日に毎週行われている体重測定を行い、夜勤の受け持ちが入力を行った。担当医が、化学療法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB1B058EFE403864
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書き指示(赤文字)に基づきヘパリンカルシウム皮下注射を行っていた。 この際担当医が単位数を指定したため、担当...