事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F258AFF53219033
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33E8BAEEC19114F1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換を行い、CEと作動確認した。交換後、作動に問題なく、アラームもなかった。3時間後に患者に呼吸器を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EABEBEEDE9FE9DC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出・アデノイド手術の為,手術中麻酔器は患者の右下に移動させて手術していた.手術が終了し抜管する為に右下か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A1941FC29CCFC45
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
直腸癌に対し腹腔鏡補助下低位前方切除術を行っていた。鏡視下操作を終え小開腹操作へ移行する段階で、鏡視下で使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H609C19A3F7CB75B0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
部分肺静脈還流異常手術で、人工心肺装置での体外循環中であった。心停止を得た数分後に人工肺入口圧の上昇、出口圧と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67619304E75815CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他の機器のチェックの為A病棟ナースステーションに立ち寄った際に心電図のモニターの画面の波形表示がされていないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EAEEE3B3BBA717A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日11時にインスリンポンプの業者の指導の下、医師とともにインスリンポンプ皮下投与開始となる。本人による穿刺。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78633E46A9F99E75
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素配管の未接続
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B82141F580F7194
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左自然気胸の診断にて胸腔鏡下左肺部分切除術施行。以後、エアーリークあり。1週間後胸腔ドレーンのボトルを交換した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EA9718828AF3E27
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術前準備、麻酔器の回路、バックのリークテストをME,麻酔科、間接介助看護師それぞれが行った。患者入室され、全...