事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B6AFFCE7D52AAF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間帯に重症患者の診察をDrに依頼し巡視をしていたところにDr来棟されたためあせり、点滴をつなぎ換えていた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E9480CF1F0DD0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボルタレン禁の患者であった。術後、創部痛みあり、アナバン坐剤を使用した。15分後、手先の痺れ、上肢、下肢に発疹...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AFA5228E8BCD405
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
低K血症に対してK製剤を処方する予定でいたが、K低下薬を処方していた。2回分投与後に病棟 Nsの指摘を受け薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2BC6983D89F66D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に投与中のドルミカムを指示濃度より薄く作成し投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E01ECD7BF759CC1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で化学療法後の肺炎で入院となった患者。低ナトリウム血症を認めており、入院翌日より塩化ナトリウム3包分3で3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EAEE8DBB9CE8FDB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
バップフォー1錠分1夕食後に服用中の患者。処方が切れたため夕方主治医にて処方されるが、薬剤部から薬が上がってき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13123F14102064D8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴投与中。 留置針挿入している右前腕が腫脹していた 患部クーリング ステロイド剤塗布
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1590E6A6755D21FF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に処方内容を確認し、「当院内科からのみ処方されている。」との情報(本人から)を元に、“すべて内服可”との...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17003D8CE63433BF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の投薬がなされていなかった。翌朝日勤が投薬箱に残っていた内服発見された。無投薬について主治医へ報告した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1927A7588ABF61E8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肘部管症候群に対してKing法術後の患者。内代指示で食前にインスリンの定期打ちを行っている。朝食開始後(7時...