事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50EA2F2963A25D20
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴1日3本を持続点滴中の患者。日勤で2本目の点滴に更新した。夜勤者が3本目の点滴を患者の元で認証しようと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2FCCAD986097E44
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はアドエア吸入開始となり、薬剤部より指導を行ってもらった。実施は看護師が確認のもと行うように説明して患者持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E0423756B64557
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
本日、輸血実施予定の患者。研修医に連絡し、実施のため来棟を依頼した。ルートキープもまだだったため、研修医来棟後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21681E4F9223FBAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析患者であり、処方箋は透析室にあった。定期処方があり、その中に術後より中止されていた薬剤があった。処方箋を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39BCFFB1C0B50D37
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が定期で内服しているオキシコンチンを患者へ渡すため、他看護師とダブルチェックした際、残19錠から1錠取り出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E20A7F216347955
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時にソルデム3A+10%塩化ナトリウム1A入りの点滴を交換し、1時過ぎに再度確認すると5時の線まで滴下落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA906CB66E0672091
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
明朝の薬を確認したところ、セルシン(2)とホリゾン(5)がセットされているのを発見。夕方は気付かず内服させてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4D860F640379171
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服カートにて内服管理中の患者の内服内容を確認中、処方されていないマグミット250mgが入っており、処方されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA993854D1ABD3B56
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
金曜日から自己管理にしている患者。Aクリニックからの他院薬は無くなっているため代行処方していて、薬剤数多いため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71B5094105850251
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
EVLあり前日に入院する。入院時・検査前・検査後に錠剤の内服は3日間中止であると説明し自己管理していた。本日、...