事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071132CC1EC598D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴後に、経鼻カニューレをベッドサイドの酸素流量計に接続し、モニターを付け酸素流量を1Lに調節し、その場を離れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0144926F36BA65B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール1A10ml+ノボ・ヘパリン5千単位4mlをチェンバー使用にてソルデム6輸液で希釈し、10/Hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020E9E1FAC0AE81C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の配役時に夜勤帯の看護師が、薬箱に昼食分の薬が配薬されていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02935C66925B4D83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アトニン1単位がウテメナールの処方に入っていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04678D922645D1B2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前の血糖値が194であったので、医師に報告が必要であったが、食前のインスリンスケールの指示で注射をした
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048C2F29C1A0AF06
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者にサワシリンカプセル3Cp分3、5日分の処方が2枚出た。 ダブりかと思い処方医師に問い合わせをすると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059D261921A9D0ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THA手術の器械出し業務を行なった。業者器械で2件目から3件目への流用器械があり、2件目に付いていた器械出し看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C27278C78C62FE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡的腰椎後方除圧術を受けた患者。翌日に頓用で5回分のロキソニン・ムコスタの処方があり、朝食後に渡されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071BB2474058D82B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
小腸腸間膜脂肪肉腫再発のため、化学療法開始予定であった患者。 前日22時からソルアセトF1000ml投与の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D57E0B46C71A71
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌のため、広汎子宮全摘出術、骨盤リンパ節廓清術後15日目の患者であった。現時点では、全身状態は安定してお...