事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004A26C68FBA0ADF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾンカプセルを朝食後分の内服忘れ。朝食後の内服確認のために訪室すると授乳のために不在であった。再度内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8802033B4678D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フィニバックスを側管よりつなぐ際、5Rを確認しPDA認証を行ったが最後の実施ボタンを押さずに投与した。その後他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128A16A94A7064D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
接触予防策で環境整備用の0.1%次亜鉛酸を、患者が手指に使用していた。皮膚症状の出現はなし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017235BF3312901F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は日勤帯で当患者を受け持った。この患者は手術当日であり、手術患者を受け持つのは2人であったこともあり、緊張し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0197F249CE59DFDD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AMI患者さんの入室時波形をプリントし忘れた。ハートコールでAMI疑いで救急搬送された63歳の男性。入室時より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F31E8CFAE45182
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時から持参薬残数がバラバラであった。自宅で自己管理が出来るようにと毎日トレーニング、からチェックするように...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040B5C2DCA268339
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープを、看護師管理にて毎日20時に貼付していたが、担当看護師が貼付・確認するのを失念した。翌日貼り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049024F95F0E7060
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に内服薬の準備をしていなかったことに気づき急いで準備開始。薬袋にプレドニン(5)と赤字で記入されていたの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049EFA7AD7D45EA4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で明日の朝からアルダクトン2錠朝夕分2で開始の内服が上がってきた。受け持ち看護師はそれをカート内に朝2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0545BCBA7A7E14AE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TPNラインから前後で生食をフラッシュし、抗生剤を投与中の患者。別患者の部屋で処置中、抗生剤終了のアラームに対...