事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0205837177B7BD44
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側注作成時に医師の手書き指示書を見ながら看護師二人で作成していたが、フロセミドと生理食塩水をミキシングしたとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B1166C401F269F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。４時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上ＳｐＯ２＝７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H249C876780B65DDF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同職者とともにダブルチェックを行ないながら内服薬剤準備中。他患者の指示簿も一緒に内服準備台へ持っていき準備を進...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28EDA7EAB287237B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未熟児網膜症ＯＰ後、慢性肺疾患にて酸素吸入実施中な児。３０％１Ｌで吸入中であった。日勤帯からの申し送りで３０％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F02B56D051BA016
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸のため入院した児。 ＴＴＮ３０００ｇパスを使用しており、11時にビクシリン注射があったが忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3814AD752C1B355C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横隔膜ヘルニア術後、サーボ１でＨＦＯ長期呼吸器管理中。ミルク注入開始しているが十分量ではないため点滴で補ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51FA211ADBCF26FD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴側管よりカルチコールを投与する際、ダブルチェックを他看護師に依頼したが、投与速度が間違っていることを指摘さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5274ED641DA6C8D0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＵ転棟に伴い、児の内服薬も一緒に持って行く際、同じ名前の児の内服薬と間違えて持って行ってしまった。ほかのス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E8A9752902AFB9A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに呼吸器チェックを行ったが、準夜帯始めに呼吸器のＰＩＰ設定値が変わっていることが発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7155F16785162FD4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【内服薬の患者間違い】８００ｇ台で出生の超低出生体重児。現在保育器内収容中。栄養は、ミルクを１２ｍｌ／回×１２...
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