事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C7263C3B5BCBE5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シグマートの溶解が生理食塩液での溶解指示であったが、蒸留水による溶解であることを次勤務者にて指摘される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H367C1F7FB3F8B147
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医による他患者への処方間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C003374E21FDA06
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不安定狭心症で入院の患者。循環動態は不安定で循環血液量も減少している状況であり、昇圧剤及び血液製剤の使用とＩＡ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H800687F8F6293EC5
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
不安定狭心症で入院の患者。循環血液量も保たれておらず、ＦＦＰの投与が開始となる。ＦＦＰ投与時に処置も重なり、終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86BFC91E398D005F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前医でメイン(ソルデム3A)にアルガトロバン・ラジカット・ファモチジン(何れも量は不明)混入されており、未確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3741561C50EC3FD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の患者の内服確認をしているときに、患者自らプラビックス２錠が不足していると話された。プラビックス２５ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB51AE526784A8BDB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時30分頃に人工呼吸器使用点検表に基づきチェックリストを行ったが、エアフィルターのキャップが開放されていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC7A76FC83C63CEB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴基剤の流量が指示と違っていることに気付かず１２時間経過した時点で発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4B1DDAB657E4842
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バルサルバ洞動脈瘤術後の患者を夜勤で受けた。中心静脈カテーテルよりイノバン、ノルアドレナリン、コアテック、ドブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9072389E0D59F61
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎のため、抗生剤が1日4回投与されている患者。3時9時15時21時のオーダーであったが、CPU上3時9...
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