事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001A4BF325DBCBEB
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食摂取後に内服確認へ伺うと、妻より昨日から処方になっているビオスリーを1回2錠内服だったんですけど昨日だけ1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00424789D13BCA57
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
TKA手術予定の患者だった。患者はメグルコを自己管理で内服していた。手術前の指示で、手術前日よりメトグルコ中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071132CC1EC598D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴後に、経鼻カニューレをベッドサイドの酸素流量計に接続し、モニターを付け酸素流量を1Lに調節し、その場を離れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AEA879DB3D24BC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
<入院患者の自己管理薬に関連したヒヤリ・ハット事例> 薬ボックスで自己管理していた患者本人より、ラシックスを飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8802033B4678D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フィニバックスを側管よりつなぐ際、5Rを確認しPDA認証を行ったが最後の実施ボタンを押さずに投与した。その後他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D30DF93B7E197C
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の過剰摂取。 他院より持参した薬の残数が予定より早くなくなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128A16A94A7064D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
接触予防策で環境整備用の0.1%次亜鉛酸を、患者が手指に使用していた。皮膚症状の出現はなし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0144926F36BA65B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール1A10ml+ノボ・ヘパリン5千単位4mlをチェンバー使用にてソルデム6輸液で希釈し、10/Hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0169433E2F0478BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎で加療中の患者。日勤勤務終了時に処方チェック実施。その際、昼のピレスパが処方未実施であり無投薬に気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017235BF3312901F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は日勤帯で当患者を受け持った。この患者は手術当日であり、手術患者を受け持つのは2人であったこともあり、緊張し...