事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44EE1BCCAD607835
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院となる患者に退院処方を処方箋と確認して渡した。しかしその際に患者名と薬剤名は確認したが、処方番号や何日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46646F8FD6DD4F63
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一時間のみだったはずのヘパリン急速飽和が開始から８時間、そのままの速度で持続静注された。すなわち、低容量持続ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E760BC34601B968
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時にMRIより帰室後、中断していた薬剤を再開するため輸液ポンプを使用して薬剤投与をしようと準備した。輸液ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CA0DEBA1AFB30EB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時より、メインで投与しているフルカリック１号が交換であった。23時すぎより点滴作成を行った。そのとき業務は煩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9455CD920BE3CE79
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
休憩交代中にDｒが呼吸器設定を変更したため、リーダーに指示簿を読み上げてもらい呼吸器設定を確認しチェックリスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9520CA8C5CC3337F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時更新の高カロリー輸液作成の際、先輩看護師と薬剤をダブルチェックしながら調剤していた。高カロリー輸液であるフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB324E77D3677C84B
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
TCCにてMRI検査施行時に、ポケットの中のメモを留めていたクリップが外れて、ガントリーの前面に吸着してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC88383CD3FC75A21
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定の変更後、コンピューターの指示入力を忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE14409CFEFF7E699
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
咽頭浮腫の増悪により、挿管管理を行うこととなった。そのため人工呼吸器を準備し、ディスポ熱線入り回路を使用するた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5550FB276B9252E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時からの点滴が変更し、指示簿にビタメジンはなかったが誤って混注してあり投与されていた。8時半の勤務交代時にそ...
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