事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
676件

1/68
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00424789D13BCA57
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
TKA手術予定の患者だった。患者はメグルコを自己管理で内服していた。手術前の指示で、手術前日よりメトグルコ中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004A26C68FBA0ADF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾンカプセルを朝食後分の内服忘れ。朝食後の内服確認のために訪室すると授乳のために不在であった。再度内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AEA879DB3D24BC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
<入院患者の自己管理薬に関連したヒヤリ・ハット事例> 薬ボックスで自己管理していた患者本人より、ラシックスを飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CBB72867990640
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
退院する患者の次回受診日と検査を電子カルテで確認したが、次回受診日前にMR検査があったが、漏れてしまい、患者さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128A16A94A7064D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
接触予防策で環境整備用の0.1%次亜鉛酸を、患者が手指に使用していた。皮膚症状の出現はなし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0144926F36BA65B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール1A10ml+ノボ・ヘパリン5千単位4mlをチェンバー使用にてソルデム6輸液で希釈し、10/Hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017235BF3312901F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は日勤帯で当患者を受け持った。この患者は手術当日であり、手術患者を受け持つのは2人であったこともあり、緊張し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F109AE073BA1EC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の残薬不足。朝食後に訪室すると、患者が丁度薬袋から朝食後薬を取り出しており、看護師の目前で朝食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0205837177B7BD44
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
側注作成時に医師の手書き指示書を見ながら看護師二人で作成していたが、フロセミドと生理食塩水をミキシングしたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020E9E1FAC0AE81C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の配役時に夜勤帯の看護師が、薬箱に昼食分の薬が配薬されていないことを発見した。