事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E12688105694CB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
辺縁系脳炎にて入室中のPt。体位変換をしようと、23時頃に訪室し、掛け物をとると、左上肢からルート確保してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ED87138E38C7A29
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤から日勤への勤務交代で持続点滴の内容・流量確認をしていると、7時から開始されていた持続点滴の流量設定が間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D04FF141C74C09
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯に外来に患者2名（患者Aと患者B）が同じくらいの時間に来院。患者Bに処方するはずの「高血圧時頓服のア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4580C20181706FD0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：１５、回路交換のためＣＴ室へ行くと、ＮｅｗＰｏｒｔＥ１００Ｍの呼気弁開閉をコントロールするチューブが人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5274ED641DA6C8D0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＵ転棟に伴い、児の内服薬も一緒に持って行く際、同じ名前の児の内服薬と間違えて持って行ってしまった。ほかのス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A5E221A601C644C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝透析の準備薬を用意する時、ナファモスタットを５％ブドウ糖で溶解しているが生食で溶解していた。その時には混濁は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D6A4AE737F2315C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院受けをした看護師Ａが術後の中止薬の降圧剤を薬剤師に依頼して中止してもらうのを忘れた。術後１日目の朝食後薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H614DCCD53C602AAB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服を看護師管理をしている患者２名（患者Ａ、患者Ｂ）を含む部屋を受け持っていた。私は午後から研修のため、当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ECA740C2803460A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温器の電源を抜かずにおいたため 加熱してコードが溶けた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA06BE07AA3819EA8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤看護師（発見者、本事例報告者）が遅出看護師へ、患者Aの持参薬であるデパスを薬杯に入れて配薬することを依頼し...
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