事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25285B8FD44C4784
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
うつ病にて入院となった患者。退院に向けて夕食前薬より服薬自己管理を開始する事となった。19時時点で、夕食後薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42663F53C335536E
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
看護師管理の内服薬を配薬中に、数が1日分足りないのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67AFF034FF11A553
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
ストーマ閉鎖術前の患者。オーダー指示箋に術前ルートのポタコールR500mlを23時〜手術まで80ml/Hで流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4FDA53584F81D87
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
中止薬の引き下げができていなかった事例。前日にフロセミドの中止指示でており、主治医により処方チェック画面は中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA9564F5C00E0345
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
膀胱のdynamic造影施行目的にて正中皮静脈よりルート確保し、造影剤注入開始。造影剤注入後にインジェクタの圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB16CC492AB494007
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
自己管理薬の朝食後薬(オルメテック、リバロ、ムコソルバン、セファドール)を、本日朝2回分内服したと患者・妻から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB958014DFCF38F01
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
他看護師からの指摘で,患者が自己管理していた薬を確認すると内服していないことが発覚した。指示を確認すると内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEE18E69CD914244
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
(血液製剤投与方法指示間違い)心疾患疑いで入院になった児。肺高血圧、DIC認めて全身状態不良。CRP上昇、WB...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB65B7CE58401418
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
定時処方を2日分自己管理していた。看護師が自己管理薬の残薬確認時、昼食後のパントシン散がなくなっており、酸化マ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF937DD9EE9684EEA
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
ピロリ菌除菌のため、ネキシウムと入力するところを、誤ってネクサバールと入力してしまった。最初の3文字で入力し、...