事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082F31007EE40FD6
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
16時50分患者に変わりがないか確認のため訪室。患者から「昼の固定インスリンを打つのを忘れた。」と言われ、11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13750B99876B3A8C
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
慢性腎不全で入院中の患者。尿路感染疑いであり輸血開始となり抗生剤が内服から点滴に変更となった。夕方に指示が出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25285B8FD44C4784
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
うつ病にて入院となった患者。退院に向けて夕食前薬より服薬自己管理を開始する事となった。19時時点で、夕食後薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A010379294A2494
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
ノルバスク(2.5)1錠処方のところ日数分の63をクリックしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38A12D84CA934493
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
ボルタレンSRを2C 分2 56日分 処方する場面で56C 分2とあやまって処方した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42663F53C335536E
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
看護師管理の内服薬を配薬中に、数が1日分足りないのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43463E34CFE535D2
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
処方時、塩化ナトリウムを塩化カリウムと入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AFE7AE3A72EA299
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
左喉頭披裂上の発赤隆起物の手術(ラリンゴ)希望され入院、翌日手術となる。 入院5日前に内科から抗凝固剤エパデー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65209812613C78C4
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
外来診察の時に便秘のためマグラックスの投与をおこないました。マグラックスは3錠/日で投与(入力)したつもりでし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H724F8A8D18F93D3D
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
過剰投与。関節リウマチで観血的関節授動術、関節滑膜切除術を受けた患者。術後から内服薬は看護師管理であった。術後...