事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082F31007EE40FD6
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
16時50分患者に変わりがないか確認のため訪室。患者から「昼の固定インスリンを打つのを忘れた。」と言われ、11...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13750B99876B3A8C
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
慢性腎不全で入院中の患者。尿路感染疑いであり輸血開始となり抗生剤が内服から点滴に変更となった。夕方に指示が出て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25285B8FD44C4784
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
うつ病にて入院となった患者。退院に向けて夕食前薬より服薬自己管理を開始する事となった。１９時時点で、夕食後薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42663F53C335536E
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
看護師管理の内服薬を配薬中に、数が１日分足りないのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H724F8A8D18F93D3D
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
過剰投与。関節リウマチで観血的関節授動術、関節滑膜切除術を受けた患者。術後から内服薬は看護師管理であった。術後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4FDA53584F81D87
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
中止薬の引き下げができていなかった事例。前日にフロセミドの中止指示でており、主治医により処方チェック画面は中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE7025C8421460A9
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
薬剤のＰＤＡの実績漏れ。化学療法中の患者。０〜４時のソルデム３ＡＧを更新時ＰＤＡでの確認を行ったが、実績が通っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB16CC492AB494007
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
自己管理薬の朝食後薬（オルメテック、リバロ、ムコソルバン、セファドール）を、本日朝２回分内服したと患者・妻から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB65B7CE58401418
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
定時処方を２日分自己管理していた。看護師が自己管理薬の残薬確認時、昼食後のパントシン散がなくなっており、酸化マ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB10093FD1E59DC3
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
日勤で交換輸血を実施しており、交換輸血後にアルブミナーの指示が出ていた。夜勤の情報収集をしている時にアルブミナ...
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