事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B94D265AF55175
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心肺停止蘇生後の患者。プロポフォール、マスキュレートで鎮静下にあり、ＪＣＳ３?３００。呼吸器（モードＳＩＭＶ＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5846F5500FB46C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ＩＣＵに入室して、呼吸管理中の患者。１３時半頃に「ＥＰＲＯＭエラー」という警報を発し、ＩＣＵに呼ばれた。す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D09B175A03405E1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喉頭癌の患者、２日前にレティナ11×24ｍｍに交換していた。ラウンド毎にカニューレに緩みないか（指１本分程度）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA722AC297B603F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の使用中点検で、ＨｉＰＥＥＰアラームが発生しているのを発見した。ＰＥＥＰ値が、設定４ｃｍＨ２Ｏで、モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA6B43A5E549533
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時３０分頃、病棟師長から、ＳＰＤ商品である「バードＩＣシルバーフォーリートレイ １４Ｆｒ Ｌｏｔ．ＭＹＶＪ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50B1EDA44B90BFB5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下結腸切除の外回り担当で、部屋の準備を行った。いつものように、フットポンプをベッドの下に置きセッティング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F465B547CC7D6E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＧモニターの実施忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E8A9752902AFB9A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに呼吸器チェックを行ったが、準夜帯始めに呼吸器のＰＩＰ設定値が変わっていることが発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7891A3754D5A31BB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室から帰室し、ベッドに戻り酸素をボンベから中央配管に変更した際に酸素ボンベが開栓していないことに気がついた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ACE7E99AD50BE02
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発熱の精査・加療目的で入院中。誤嚥疑いで絶食中であり、点滴にて栄養管理をしている。１１時に持続点滴（４２ｍｌ／...
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