事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H337C10EBE0744A7A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺用の送血管挿入時のネラトンターニケットに糸通しを通して使用は出来たが、脱血管挿入時に同じ糸通しを使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462AEBBD5C2735B7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
十二指腸切離時、医師より「リニヤカッター100」との指示があった。「１００」という言葉だけで判断し、普段よく使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H653D1890992D64DC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着していた患者。外泊中、帰院日当日にに取り外しの指示が出ていたが、退床した後もモニターを病室に置いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EAA111423FBDFC3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発注した杉田チタンクリップＩＩが戻ってきた為、杉田チタンクリップＩＩのトレーに戻すし滅菌を際に、不足しているク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB64986540C16DCD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A患者CHDF施行中。朝から漏血アラーム頻回にあり。朝MEにて漏血アラーム対応。日勤帯看護師Bが一人でMEにア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB20D78A97D72C767
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩ撮影の為、救外患者をＭＲＩ用ストレッチャー搬入した（医師・看護師で搬入）際、患者に接続していた酸素ボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0202207091E6257
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VT200後半台で経過している患者さんだった。右側臥位・気管吸引後、SPO２９１％まで低下。SPO２は数分で９...
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