事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F71127D217757B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0823347BD697B0EC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴前に酸素ボンベの残量を確認すると黄色ゾーンの３を示していた。直前に入浴したパラパック装着患者が残量５→３で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D0D66DAF9985E3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの未開栓
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E908C1BADC67DCA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターのアラームが大きいためスリープの状態にしていた。１４：２０頃モニターの電源が切れていると臨工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F258AFF53219033
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H397BA6144DAD4513
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日ＰＭＩ施行の患者。戻ってきて心電図を装着するもナース・ステーションのモニターを開始していなかった。 医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4580C20181706FD0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：１５、回路交換のためＣＴ室へ行くと、ＮｅｗＰｏｒｔＥ１００Ｍの呼気弁開閉をコントロールするチューブが人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EABEBEEDE9FE9DC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
扁桃摘出・アデノイド手術の為，手術中麻酔器は患者の右下に移動させて手術していた．手術が終了し抜管する為に右下か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5229749C37F7C9AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器サーボＩのヒーターワイヤーの１つは、滅菌消毒に出してはいけないが、中材から戻って来たら、他の滅菌物と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B415E17BC717CBA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
蘇生後脳症による意識障害患者。呼吸は気管カニューレ挿入され、通常酸素投与なく人工鼻（トラキベント）装着し管理し...
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