事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H462AEBBD5C2735B7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
十二指腸切離時、医師より「リニヤカッター100」との指示があった。「100」という言葉だけで判断し、普段よく使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B415E17BC717CBA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
蘇生後脳症による意識障害患者。呼吸は気管カニューレ挿入され、通常酸素投与なく人工鼻(トラキベント)装着し管理し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76D3CFDB938984C9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
足台を左右間違えて台に設置したため、台を移動させた際に足台が台と接触し破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CE363C2B05F3BA7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPのヘリウムガスボンベの栓が半開きであったため、ヘリウム残量が正確に感知されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2FCF21D23A4A74D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線治療部より午後に回収したラルスセットの部品がないことが洗浄作業開始前の確認で判明した。翌日治療部、医療器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD4FD8E44E2F703E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中(器械出し看護師交代時)、膿盆の中に保管していた骨片に金属片を発見した。直ちに執刀医に報告し器械台上の器...