事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0197F249CE59DFDD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AMI患者さんの入室時波形をプリントし忘れた。ハートコールでAMI疑いで救急搬送された63歳の男性。入室時より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EDBB8C060AFEFD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡が終了した患者の移乗のため、透視台を一番下まで下げようとした。その際、透視台の足下部分に、透視台の操作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059D261921A9D0ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THA手術の器械出し業務を行なった。業者器械で2件目から3件目への流用器械があり、2件目に付いていた器械出し看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F71127D217757B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1351E3CDBDD5205D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化機器の組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H136FAD31AA876068
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科で硝子体手術中。術者より指示のあった物品を取ろうと手術室の入口側に移動していた時に、術者からさらに追加で別...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A363CAD27C82F38
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素吸入が指示通り実施されていなかった。即日入院の待ち時間の間に処置室の看護師に酸素吸入を依頼した。10分程し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5846F5500FB46C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後ICUに入室して、呼吸管理中の患者。13時半頃に「EPROMエラー」という警報を発し、ICUに呼ばれた。す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E908C1BADC67DCA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニターのアラームが大きいためスリープの状態にしていた。14:20頃モニターの電源が切れていると臨工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E12688105694CB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
辺縁系脳炎にて入室中のPt。体位変換をしようと、23時頃に訪室し、掛け物をとると、左上肢からルート確保してあっ...