事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36FCA6E613A48
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
東芝製血管撮影装置で検査中、装置が内部ソフトエラーを起こし自動で再起動し非通常モードになる。透視だけ可能な状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F102692FFB90EA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私は外回り介助をしていて、手術中に滅菌された四弁開創器を展開した。その時に滅菌物の期限と包装の破損は確認したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F258AFF53219033
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E8A9752902AFB9A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに呼吸器チェックを行ったが、準夜帯始めに呼吸器のＰＩＰ設定値が変わっていることが発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB789BD86EFDBABFB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違い。ハミングＸのインピーダンスバルブが間違って接続されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC88383CD3FC75A21
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定の変更後、コンピューターの指示入力を忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9198698DAA83B17
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術患者を受け入れ準備で、部屋に運んだ呼吸器を再点検した。時間が少しかかると思い、他の仕事もあったため一度その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE33E87ED81E5879
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科手術に直接介助として関わった。術中陣内開創器を展開してもらい、ラベルに２点と表示していたので開創器本体とレ...
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