事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03EDBB8C060AFEFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡が終了した患者の移乗のため、透視台を一番下まで下げようとした。その際、透視台の足下部分に、透視台の操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0823347BD697B0EC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴前に酸素ボンベの残量を確認すると黄色ゾーンの３を示していた。直前に入浴したパラパック装着患者が残量５→３で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E908C1BADC67DCA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターのアラームが大きいためスリープの状態にしていた。１４：２０頃モニターの電源が切れていると臨工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D09B175A03405E1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喉頭癌の患者、２日前にレティナ11×24ｍｍに交換していた。ラウンド毎にカニューレに緩みないか（指１本分程度）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F258AFF53219033
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4578932A6DB10356
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２１時よりオートセットＣＳを使用している患者さまだった。体交の時間が過ぎても部屋を回り切れずオートセット装着の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462AEBBD5C2735B7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
十二指腸切離時、医師より「リニヤカッター100」との指示があった。「１００」という言葉だけで判断し、普段よく使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E8A9752902AFB9A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに呼吸器チェックを行ったが、準夜帯始めに呼吸器のＰＩＰ設定値が変わっていることが発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H632B1B395B8A8B89
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は局所麻酔下で手術中で、意識がある状態であった。そこで手術に使用する膀胱鏡のカメラコードを本体に接続したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76D3CFDB938984C9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足台を左右間違えて台に設置したため、台を移動させた際に足台が台と接触し破損した。
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