事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B1166C401F269F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。４時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上ＳｐＯ２＝７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F258AFF53219033
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76D3CFDB938984C9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足台を左右間違えて台に設置したため、台を移動させた際に足台が台と接触し破損した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9092DCC14EAEBE96
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師が昼休憩中であったため、当事者が当患者の手術迎えに行き、帰室後酸素投与量を指示通り２Ｌ／分に設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CD48D33A10EB80B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
I型ＤＭにてＣＧＭ（２４時間持続血糖測定）施行中。食直前のインスリン皮下注射実施と食事のイベント入力を忘れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9B1A7AB0DD19334
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続で経鼻酸素３Ｌ／ｍｉｎで酸素使用中である。検査出棟のために処置室の酸素から再度酸素ボンベに変更しようとする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB789BD86EFDBABFB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違い。ハミングＸのインピーダンスバルブが間違って接続されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9198698DAA83B17
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術患者を受け入れ準備で、部屋に運んだ呼吸器を再点検した。時間が少しかかると思い、他の仕事もあったため一度その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE8B9DD941D21A01
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５５医師から、呼吸器の設定をＣＰＡＰ Ｆｉｏ２：０．３ ＰＥＥＰ５ ＰＳ５と指示を受けた。上席ＮＳと一緒...
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