事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B1166C401F269F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。4時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上SpO2=7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H160E586434CF5B8C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フローランのCADDポンプの設定(リザーバー容量の)リセットがされてなく投与済みと表示されアラームが鳴っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E12688105694CB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
辺縁系脳炎にて入室中のPt。体位変換をしようと、23時頃に訪室し、掛け物をとると、左上肢からルート確保してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H299A5BF32247AC90
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
双胎妊娠で帝王切開術を行った患者。術後心電図とSpo2モニター装着の指示があったが、日勤で心電図モニターが装着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F258AFF53219033
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F9C7B30BC8998EA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上腕骨骨折のため全身麻酔下で骨接合術を施行した患者。帰室時より心電図モニター管理を行っていた。22時頃、アラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3374DC23367CFA8A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーを装着している患者さんで、不穏があり体動が多かった。 深夜勤務の看護師から日勤勤務の看護師に申し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A1F160137008519
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素残量の未確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E760BC34601B968
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時にMRIより帰室後、中断していた薬剤を再開するため輸液ポンプを使用して薬剤投与をしようと準備した。輸液ポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76D3CFDB938984C9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
足台を左右間違えて台に設置したため、台を移動させた際に足台が台と接触し破損した。