事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049142A171407659
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用済みサージトロンを、タンパク質分解液とスポンジで洗浄しようとしたところ、ワイヤー部分がスポンジにひっかかり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F71127D217757B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F3CBD350A3D460
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤で胸部大動脈人工血管置換術を受けられた患者。休憩交替で、1時間のみ患者係として入ることになった手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25ADDD7B53276312
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡの器械出しについていた．前日，業者から器械の説明を受け，準備をして準夜ＣＨに申し送り帰った．その際にカッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H299A5BF32247AC90
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
双胎妊娠で帝王切開術を行った患者。術後心電図とＳｐｏ２モニター装着の指示があったが、日勤で心電図モニターが装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F258AFF53219033
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D81EE383C0E2DC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
椎弓切除術の器械だしを行っていた。X-maxのドリルを使用していてドリルのバーのサイズを変更するよう執刀医から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33146481AB901AB4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の脊髄腫瘍の器械出しを担当した。手術が終わって器械を洗浄・乾燥後に、その手術で使用していた血管鑷子（１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3374DC23367CFA8A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーを装着している患者さんで、不穏があり体動が多かった。 深夜勤務の看護師から日勤勤務の看護師に申し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EABEBEEDE9FE9DC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
扁桃摘出・アデノイド手術の為，手術中麻酔器は患者の右下に移動させて手術していた．手術が終了し抜管する為に右下か...
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