事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059D261921A9D0ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THA手術の器械出し業務を行なった。業者器械で2件目から3件目への流用器械があり、2件目に付いていた器械出し看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0823347BD697B0EC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入浴前に酸素ボンベの残量を確認すると黄色ゾーンの3を示していた。直前に入浴したパラパック装着患者が残量5→3で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H131377409BF89607
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
喉頭癌術後で放射線療法後、声帯開放不良となり気切造設された患者。本人で喀痰できるが看護師でも吸引施行していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1351E3CDBDD5205D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化機器の組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F258AFF53219033
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30D81EE383C0E2DC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
椎弓切除術の器械だしを行っていた。X-maxのドリルを使用していてドリルのバーのサイズを変更するよう執刀医から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EABEBEEDE9FE9DC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出・アデノイド手術の為,手術中麻酔器は患者の右下に移動させて手術していた.手術が終了し抜管する為に右下か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73AA5B5D5A01F233
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:00夜勤看護師と引き継ぎのため患者の元を訪れる。その後、緊急CTに出棟の連絡を受ける。当時患者の補助人工心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76D3CFDB938984C9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
足台を左右間違えて台に設置したため、台を移動させた際に足台が台と接触し破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H780ACF7324116FDD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
事象当日2人患者を受け持ち、10:30に入室受け予定であった。 入室前に保清を済ませるため10:20頃に清拭を...