事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B1166C401F269F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。４時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上ＳｐＯ２＝７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0682882130F3A244
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時 14時から腰椎ト゛レナーシ゛が＋10cmH２Oに変更となっている指示簿指示を見つける。指示受けされてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160E586434CF5B8C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フローランのCADDポンプの設定（リザーバー容量の）リセットがされてなく投与済みと表示されアラームが鳴っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E908C1BADC67DCA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターのアラームが大きいためスリープの状態にしていた。１４：２０頃モニターの電源が切れていると臨工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H205D2EA7452069BD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全摘の外回りについていた。Drが術野を消毒する際ウォームタッチの電源を切り、器械台が入ってくるためコードも抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E12688105694CB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
辺縁系脳炎にて入室中のPt。体位変換をしようと、23時頃に訪室し、掛け物をとると、左上肢からルート確保してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H299A5BF32247AC90
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
双胎妊娠で帝王切開術を行った患者。術後心電図とＳｐｏ２モニター装着の指示があったが、日勤で心電図モニターが装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D09B175A03405E1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喉頭癌の患者、２日前にレティナ11×24ｍｍに交換していた。ラウンド毎にカニューレに緩みないか（指１本分程度）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F258AFF53219033
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBC61952D38D540
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CV交換後(15時頃)コンセントにひっかかりコンセントが抜け、付け直したがマットレスの電源を付けるのを忘れてい...
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