事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0315494CC212B0EB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀医へ両端の針を渡した直後、違う針に変更との指示を受け、執刀医より両端の針の片側と持針器を受け取った。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059D261921A9D0ED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡ手術の器械出し業務を行なった。業者器械で２件目から３件目への流用器械があり、２件目に付いていた器械出し看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08999232C7EAA3DC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護業務中に手術終了後の器械まとめを行っていて、小ボールをまとめずにそのまま除洗室に送ってしまい、洗浄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3D34D0FC531EAA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MVR・AVR術後で心電図モニター監視をしている患者。セントラルモニターで他患者の退床をする際、謝って退床して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17891C749737B9E7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院予定患者に退院後自己血糖測定するように指示が出た。自己血糖測定機器の貸し出し方法についてシステムがわからな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A363CAD27C82F38
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入が指示通り実施されていなかった。即日入院の待ち時間の間に処置室の看護師に酸素吸入を依頼した。１０分程し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H299A5BF32247AC90
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
双胎妊娠で帝王切開術を行った患者。術後心電図とＳｐｏ２モニター装着の指示があったが、日勤で心電図モニターが装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F102692FFB90EA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私は外回り介助をしていて、手術中に滅菌された四弁開創器を展開した。その時に滅菌物の期限と包装の破損は確認したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34114119659DA6E0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私はＲ橈骨、尺骨観血的接合術の直接介助の交代に行った。その手術では、インプラントを使用しプレートをピンで固定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36AAB2543D0DBEC7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後３日目の児がビリベッドで光線療法をしていた。ビリベッドの時は、パルスオキシメーターを装着することになってい...
▲
page
top