事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F71127D217757B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5846F5500FB46C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後ICUに入室して、呼吸管理中の患者。13時半頃に「EPROMエラー」という警報を発し、ICUに呼ばれた。す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E12688105694CB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
辺縁系脳炎にて入室中のPt。体位変換をしようと、23時頃に訪室し、掛け物をとると、左上肢からルート確保してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F258AFF53219033
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37F2F793D9CBB0E5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時頃、OP受け準備確認のため、呼吸器電源を入れ作動確認をしたが、電源・酸素・空気配管の接続確認はできていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B85E57AAF2EA8ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドブポンシリンジの残量アラームがなり確認するが、残量はあるため、シリンジポンプを確認したら押子がつばにはまって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51E988021B5098ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HEMCにて手術しICU入室。HEMCのメラサキューム使用しており当院のものと交換。23時頃心嚢縦隔ドレーンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5229749C37F7C9AA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器サーボIのヒーターワイヤーの1つは、滅菌消毒に出してはいけないが、中材から戻って来たら、他の滅菌物と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H805931A6BD5163F9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日替わり指導者で、1年目看護師3人への指導をしながら、日勤業務を行っていた。敗血症性ショックにより、腎機能低下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9455CD920BE3CE79
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
休憩交代中にDrが呼吸器設定を変更したため、リーダーに指示簿を読み上げてもらい呼吸器設定を確認しチェックリスト...